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杏林愚翁

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博海拾贝 温胆汤新用  

2013-12-21 12:09:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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温胆汤出自《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实各12克,陈皮9克,炙甘草5克,茯苓15克组成。原方为胆胃不和、痰热内扰而设,其功用为理气化痰、清胆和胃。笔者临床用此方加减治疗耳鸣、失眠等病疗效显著,现举病例介绍如下。

  耳鸣

  患者,男,48岁,2005年8月16日初诊。自诉耳鸣8年,初起偶有耳鸣,时如潮水,时如蝉鸣,两耳交替发作;后来耳鸣逐渐加重,白天黑夜均鸣叫不止,严重影响工作和睡眠。现症状表现为双耳鸣叫如蝉,伴头昏、神倦、睡眠差,舌淡红、苔白厚腻、脉滑。食欲尚可,二便正常。辨证为痰阻耳窍,处方用温胆汤加石菖蒲、胆南星、蝉蜕各15克,磁石30克,7剂,水煎服,每日1剂。复诊时患者诉服到5剂时耳鸣开始减轻,睡眠好转精神佳,守上方14剂后耳鸣消失。随访至今未复发。

  点评:耳鸣可分为虚、风、火、痰、淤五方面病因。患者为中年男性,苔白厚腻、脉滑,辨证为痰阻耳窍、清阳不升、浊阴不降。温胆汤配石菖蒲、胆南星、蝉蜕加强化痰开窍之功;磁石性寒,味辛、咸,入肝肾经,不但能聪耳明目,且引诸药入肝肾经,起一石二鸟之功,为方中画龙点睛之药。

  失眠

  患者,女,50岁,2006年2月18日初诊。失眠3月余。患者无明显诱因出现睡眠差,每晚只能入睡3~4小时,易惊醒,近20余日几乎夜不能眠,白天头昏脑涨,甚是苦恼。现症状表现为失眠、神倦、心烦懊恼、恶心、咯吐黏液痰,舌红苔薄黄腻、脉细滑。辨证为痰热内扰、心神不宁,处方用温胆汤加炒栀子、淡豆豉各10克,远志12克,7剂,水煎服,每日1剂。复诊时诉心烦懊恼、恶心咯痰消失,能熟睡3~4小时。续上方10剂后能熟睡6~7小时,随访至今未复发。

  点评:失眠为常见病、多发病。脏腑机能紊乱,气血阴阳平衡失调,是发生失眠的基本原因。患者气血阴阳失调不明显,其头昏脑涨、咯黏液痰、苔黄腻、脉滑,心烦懊恼,提示为痰热内扰,心神不宁。温胆汤能理气化痰、清胆和胃,配远志增强祛痰开窍,宁心安神之功;栀子、淡豆豉能除心烦懊恼。全方共显安眠之功,可见唐容川《血证论·卧寐》中说:“肝经有痰,扰其魂而不得寐者,温胆汤加枣仁治之”是经验之谈矣!


临证妙用温胆汤

   

栗师临证注重脾胃后天之本,善用化痰法治疗多种疾病。认为随着人们生活方式的改变,包括饮食结构趋向高脂高热、运动减少、久坐少动,以及工作、社会压力增加等因素,使人们在体质上逐渐弱化,形体趋于肥胖,即所谓“尊荣人”,易于化生痰浊。中医学认为过食肥甘厚味、过于安逸、情志不畅等易损伤脾胃,脾伤则水液运化、输布失司,而致变生痰浊为患,所谓“脾为生痰之源”。痰是中医学特有的病理概念,认为其即是病理产物也是致病因素,其可停聚于脏腑、经络或四处游窜而为病,引起多种病症,固有“怪病多痰”之说。 温胆汤方出自《千金要方》,由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜六味药组成。主治“大病后虚烦不得眠”,并指出其病因为“胆寒故也”。宋· 陈无择《三因方》中温胆汤在《千金要方》原方上加茯苓、大枣,生姜由原来的四两减为五片,指证“气郁生涎,变生诸证”,即可用温胆汤治疗。并随病情变化或偏寒或偏热而加减用药。偏热者加黄连名为“黄连温胆汤”,见于《六因条辨》。

    栗师临床善用温胆汤加减治疗多种病症,认为凡因痰郁而致气机紊乱、经脉阻滞、平衡失调者,证见不寐、多寐、胆怯、心悸、眩晕、耳鸣、胃痛、返酸等多用温胆汤加减治疗。笔者跟师侍诊,屡见神奇,现特择病案一二,以彰其妙。

    〔不寐案〕

    万某,男性,24 岁,2003 年 2 月 21 日初诊。

    主诉:失眠 2 月余。

    现病史:患者大学毕业不久,自觉工作压力大,生活不规律,近 2 月出现失眠,多方求治不效,遂来求诊。证见:失眠,入睡困难,口干口苦,不欲饮,心烦,大便黏滞不爽,食后腹胀,舌红边有齿痕、瘀斑,苔黄腻,脉滑细数。

    辨其证属肝郁脾虚,痰郁化热。治以疏肝健脾、清热化痰。方药如下:半夏 15 g,茯苓 25 g,橘红 25 g,枳壳 10 g,黄连 10 g,石菖蒲 15 g,郁金 15 g,远志 15 g,白术 15 g,党参 15 g,赤芍 20 g,炒枣仁 20 g。7 剂,水煎服。

    二诊:3 月 28 日,服药后,失眠,入睡困难好转。仍有腹部胀闷,劳累后腰酸。上方去郁金,加砂仁 15 g、巴戟天 15 g 。继服 7 剂。

    三诊:4 月 4 日,已无失眠症状,寐佳,腹胀、腰酸减轻,大便间或成形,纳可,舌淡红边有齿痕,苔薄,脉细。嘱其服香砂六君子丸以巩固疗效。

    按:不寐是以失眠为主要表现的一种病症,其与心、肝、脾三脏关系最为密切。可因心脾两虚、血虚肝旺、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和等所致。栗师认为本案患者为青年学子,刚刚工作,自觉压力大,且平素饮食生活不规律,致肝木侮土,肝气郁滞,脾胃损伤。气机升降失和则见食后腹胀,脾之运化失司,水液敷布转输不归正化,则生痰浊而见口干、不欲饮、大便黏滞不爽,痰气相互搏结,郁久化热,则见口苦,痰火内盛,扰乱心神,则失眠、入睡困难,痰热郁阻,血液运行不畅则见舌上瘀斑,舌红边有齿痕、有瘀斑,苔黄腻,脉滑细数为脾虚痰热内扰兼有瘀血之象。《血证论·卧寐》云“肝经有痰,扰其魂而不得卧者,温胆汤加枣仁治之”。栗师效其意,以温胆汤加减施治。方中酌加党参、白术配伍茯苓取四君子汤之意,以健运脾土,使水液输布从其正化而消痰浊之源。菖蒲配郁金疏肝解郁化痰,破其气郁痰结,使气机得畅,远志、枣仁安神,佐黄连以清中焦之热。本案辨证抓住肝郁脾虚之本、痰热互结之实,以黄连温胆汤合四君子汤、菖蒲郁金汤,全方疏肝健脾、清化痰热辅以安神则不寐可愈。

    〔眩晕案〕

    沈某某,男性,39 岁,2004 年 9 月 4 日初诊。

    主诉:眩晕半年,加重 2 周。

    现病史:患者平素因工作紧张,睡眠无保证,常自觉困倦。半年来出现眩晕、困倦、偶有心悸。近两周症状加重,出现晃动感,遂来我院就诊。现证:头晕,站立时自觉前后晃动,如坐舟船,困倦,口黏口苦,时有心悸,午后腹胀,大便不成形,舌红边有齿痕,苔黄腻并敷有黏液,脉濡滑。

    查:血压 130/85 mmHg,心率 76 次/min,律齐;心电图示:大致正常心电图。

    证属脾气亏虚,痰热扰心,蒙蔽清窍。治以益气健脾、清化痰热。方药如下:半夏 20 g,橘红 25 g,茯苓 25 g,枳壳 10 g,黄连 10 g,石菖蒲 20 g,葛根 25 g,泽泻 30 g,川芎 15 g,白术 15 g,天麻 15 g,生黄芪 50 g,当归 10 g。7 剂,水煎服,1 剂/日。

    二诊:服药后,诸证均较前好转, 晃动感明显减轻,诉寐差,仍有头晕、口黏口苦、偶有心悸,宜宗前法,效不更方,酌加枣仁 30 g 以安神,助患者改善睡眠。服 14 剂。

    三诊:患者已无头晕及晃动感,乏力、心悸、口黏明显好转,口不苦,寐可,仍有餐后腹胀,舌红边有齿痕,苔薄,脉细。嘱其继服原方 1 周以巩固疗效。

    按:眩晕是目眩和头晕的总称。目眩既眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕既感觉自身或外界景物旋转,站立不稳,二者常同时出现。眩晕多属肝的病变,可由风、火、痰、虚等多种原因引起。其为临床常见症状之一,见于西医多种疾病,包括耳性眩晕如美尼尔病、迷路炎,脑性眩晕如脑动脉硬化、高血压病等。对此证先贤多有阐释。李东垣《兰室秘藏·头痛》“眼黑头眩,目不能开,如在风云中……,即是脾胃气虚,浊痰上逆之眩晕,主以半夏白术天麻汤。”并说:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除”。《丹溪心法·头眩》云“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药,无痰不作眩,痰因火动”。《临证指南医案·眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。“火盛者先……清泄上焦窍络之热,此先从胆治也,……消痰如菖蒲、橘红、二陈汤之类。”


其平素劳倦无度,饮食不节,损伤脾胃,致气血生化乏源。气虚则乏力、困倦;气血亏虚,心脉失养,心神不宁则心悸、寐差;脾虚生痰,痰浊阻滞,清阳不升则头晕;蒙蔽清窍则自觉站立不稳,有晃动感;脾之运化失职则午后腹胀,口黏,大便不成形,痰浊之邪日久化热则见口苦;舌红有齿痕 苔黄腻脉细滑。为脾虚痰浊化热之象。治以益气健脾,清化痰热。以黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、当归补血汤加减治之。黄连温胆汤健脾化痰清热,半夏白术天麻汤疗痰阻脑窍之眩晕;当归补血汤补益气血,三方合用,标本兼治。方中半夏、菖蒲、橘红化痰;白术、茯苓健脾;天麻祛风;葛根升提阳气,使脑窍得清阳之气供养;川芎活血且引药上行;黄连苦寒,清热燥湿;枳壳理气;黄芪、当归补益气血;泽泻伍白术,寓《金匮要略》泽泻汤,以解患者“冒眩”之苦;诸药和合,共奏益气健脾,清热化痰之功,故效如桴鼓。

    〔心悸案〕

    曲某某,男性,51 岁,2003 年 9 月 16 日初诊。

    主诉:心悸,憋气间断发作 2 个月,加重 2 周。

    现病史:近两月因工作繁忙,不能保证休息,时有心悸、憋气发作,每次发作持续 1~2 h,查心电图示:大致正常。2 周来自觉症状加重,遂来就诊。证见:心悸、憋气、活动后心悸加重,乏力、但头汗出,易惊,多梦,时有耳鸣,恶心、口苦,大便不成形,舌红中间有裂纹,有瘀斑,苔黄腻,脉细滑无力。

    证属气虚、痰瘀化热。治以益气活血,清热化痰。方药如下:半夏 15 g,橘红 25 g,茯苓 30 g,枳壳 10 g,黄连 10 g,生黄芪 50 g,当归 10 g,党参 20 g,葛根 25 g,桔梗 15 g,甘草 10 g,三七粉 3 g。7 剂,水煎服,1 剂/日。

    二诊:9 月 23 日,服药后诸证渐减。仍诉胸闷、多梦、午后脘腹胀闷不舒。故前方加白术 15 g、枣仁 25 g。

    三诊:胸闷、憋气、胆怯、多梦诸证已愈,偶有晚间心慌,前方加生龙牡各 30 g,嘱其继服 7 剂以固疗效。

    按:心悸包括惊悸与怔忡,是指病人自感心中急剧跳动,心慌不安,不能自主或脉见参伍不齐的一种证候,前者常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发,时作时辍,不发作时一如常人。怔忡则终日自觉心中悸动不安,稍劳尤甚,病情较重。心主神志,为精神意识活动之中枢。故《灵枢·邪客篇》:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。胆性刚直,有决断之功,各种原因导致的心虚胆怯,均可出现心悸神摇,惊悸不已,渐次加剧。《济生方》指出:“惊悸者,心虚胆怯之所致也”。《丹溪心法·惊悸怔忡》:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端”。《血证论·怔忡》:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安”。《证治汇补·怔忡》:“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居心位,此惊悸之所以肇端也”。可见其病机与心虚胆怯,心血亏虚,心气不足,痰饮内停有关。

    此案患者时值壮年,但忘我工作,以致心血暗耗,脾失健运。脾虚则气血生化乏源,气虚则乏力、头汗出;心之气血亏虚,心神失养则心悸、多梦、动则悸甚;脾虚运化失司则午后腹胀,大便不成形;水液运化不归正化则生痰浊;气虚则血瘀,痰瘀互结,郁久化热则恶心、口苦口黏,舌红中间有裂纹,有瘀斑,苔黄腻,脉细无力,为心脾两虚,痰瘀互结之象。方药以黄连温胆汤合当归补血汤加减。黄连温胆汤清化痰热,当归补血汤补益气血。二诊时加白术、枣仁,伍党参、茯苓、黄芪、甘草等以寓归脾汤之意。葛根升提清阳之气,枳壳、桔梗一升一降,调畅气机,使升降有序。佐三七以活血祛瘀。诸药合用,使心血得补,脾气得健,痰热得化,瘀血得祛。

    〔胃脘痛案〕

    唐某某,女,82 岁,2004 年 12 月 31 日初诊。

    主诉:胃脘胀闷不舒 4 d。

    现病史:近 4 天胃脘胀闷不舒,疼痛,嗳气后则舒,恶心,口苦口臭,纳呆,大便干,寐可,舌淡红苔黄腻,脉弦滑。

    栗师指其证为胆胃失和,痰热内阻。治以利胆和胃,清热化痰。方药如下:半夏 15 g,橘红 25 g,茯苓 25 g,枳壳 15 g,白术 15 g,黄连 15 g,菖蒲 20 g,厚朴 20 g,木香 15 g,佩兰 10 g,白蔻 15 g,干姜 10 g,甘草 10 g。7 剂,水煎服,1 剂/日。

    二诊:服药后胃脘疼痛缓解,嗳气、恶心减轻,仍口苦口黏、纳呆,时有返酸,酌加吴萸 3 g、炒麦芽 15 g,继服 7 剂。

    三诊:服药后返酸得减,纳食渐佳,大便较前通畅,近 3 日已无胃痛。效不更方,继服 7 剂,嘱其后自服香砂六君子丸以健脾胃,巩固疗效。

    按:胃脘痛是临床常见的一种病症,包括西医之胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及胃神经官能症等多种疾病。其多由郁怒伤肝,肝气犯胃 ,饮食不节,损伤脾胃,禀赋不足,脾胃虚弱等引起。三者常相互交织为患。肝与胆为甲乙木,互为表里,肝失疏泄,则其携胆气横逆犯胃乘脾,致脾脏亏虚,胃失和降。此患者为耄耋之人,五脏俱虚,稍有饮食不节或情志不遂则易生病变,且呈虚实夹杂之势。栗师以温胆汤合半夏泻心汤加减治之。温胆汤清化痰浊,半夏泻心汤辛开苦降,除痞止呕,使胃痛得减,佐厚朴、木香加大理气之力,佩兰、白蔻芳香醒脾,全方理气、健脾、化痰,辛开苦降,利胆和胃。

    栗师临证善用温胆汤加减治疗诸多病症。强调凡“气郁生痰”者即可用之,尤其对表现出精神症状或神经功能紊乱的病症多用温胆汤加减治疗。其辨证要点为口干或口黏,苔腻,脉滑。现代研究亦证实,胆囊收缩素以神经递质的形式,对中枢神经系统调节食欲、精神状态、记忆、睡眠等方面起着重要作用。栗师常以温胆汤为主,同时针对患者所表现出的不同病症进行不同配伍,临证时常与当归补血汤、生脉散、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤、酸枣仁汤等合用治疗因“气郁生痰”所致的诸多病患,随证加减,灵活机括,多收奇效。

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